Фолиевая кислота

Возникла идея поговорить о старом добром препарате, который каждая женщина хотя бы раз в жизни да принимала. Речь пойдет о фолиевой кислоте. Принимать то принимаем, а вот какую, в какой дозе, как долго и, вообще, нужно ли – вот на эти вопросы мы постараемся найти ответ.

Что мы знаем?

В мире около 4-5% детей рождается с серьезными врожденными пороками. Чуть больше половины из них могут быть диагностированы во время беременности с помощью ультразвукогого исследования или инвазивных методов диагностики. Около 2% нарушений диагностируется в момент рождения или в течение первого года жизни.
Известно, что прием фолиевой кислоты ДО зачатия и в течение ранних сроков беременности играет колоссальную роль в предотвращении развития дефектов нервной трубки (ДНТ) и других, фолат-чувствительных врожденных аномалий: пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, аномалий лицевой области и конечностей. ДО зачатия – означает в буквальном смысле слова ДО того момента, как женщина узнает о беременности. Нервная трубка закладывается до 26-28 го дня после зачатия, это соответствует 3-4 неделям беременности, то есть тогда, когда мало кто из нас подозревает о наличии этой самой беременности.
В 1991 и 1992 годах было проведено два крупномасшатбных исследования, изучивших действие фолиевой кислоты для первичной и вторичной профилактики возникновения дефектов нервной трубки.
Основными выводами этих двух работ были следующие: при первичной профилактики ДНТ прием 0.8 мг фолиевой кислоты в день в период планирования беременности и в первые 6 недель полностью обнуляет вероятность возникновения этого порока, а при вторичной профилактики прием 4 мг фолатов снижает риск ДНТ с 3,5% до 1%.
Что же такого волшебного делает фолиевая кислота в нашем организме. Не вдаваясь в биохимические подробности ее путь в теле человека можно описать следующим образом. Попадая в желудочно-кишечный тракт, фолиевая кислота превращается в тетрагидрофолат – cвою активную форму. А уже она принимает участие в синтезе аминокислот, эпинефринов, делении ДНК, синтезе РНК, улучшает абсорбцию железа. Она модифицирует метаболизм адреналина и серотонина, а значит оказывает влияние на нервную систему и настроение человека
Однако, все начинается не с таблеток, а с определенной диеты, позволяющий поднять уровень фолатов в крови . К продуктам, содержащих большое количество фолиевой кислоты относятся: брокколи, шпинат, Брюссельская капуста, кукуруза, горох, чечевица, апельсины, зеленый горошек, фасоль, петрушка, авокадо, печень.
При этом надо помнить, что термическая обработка пищи приводит к потере почти 90% фолиевой кислоты, а употребление крепкого чая и употребление некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, альмагель, фосфалюгель) ускоряет выведение фолиевой кислоты из организма.
Фолиевая кислота – водорастворимый витамин, поэтому, принимая его в дозе 400 мкг – 1 мг длительно, ни создать его депо, ни передозировать невозможно. Длительный прием фолиевой кислоты в высоких дозах (5 мг в сутки) также не приводил к увеличению рисков для матери и плода, но в этом направлении исследования еще не завершены.
Фолиевая кислота не защищает, но и не провоцирует риск рака молочной железы, о чем иногда пишут на форумах. Замечена, но не доказана протективная роль фолиевой кислоты в отношении рака яичников.
Прием фолиевой кислоты достоверно снижает риск преэклампии, но, к сожалению, не влияет на риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, анемии третьего триместра.
Необходимо подчеркнуть, что повторный риск ДНТ зависит не только от истории пациентки, но также определяется и историей ее супруга. Поэтому если у мужа пациентки в семье была история с ДНТ, сама пациентка остается в группе высокого риска.
Клинические признаки фолиевой кислоты очень размыты и неспецифичны, поэтому, при желании узнать свой фолатный статус, проще сдать кровь.
В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови колеблется, по данным авторов, использующих различные методы исследования, от 3 до 25 нг/мл, а в эритроцитах — от 100 до 425 нг/мл.
В некоторых странах действует государственная программа обогащения продуктов питания фолатами, однако даже в этом случае не так просто достичь необходимого уровня фолиевой кислоты, поэтому:

Женщинам, придерживающимс диеты богатой фолатами, в дневной рацион необходимо добавлять препараты, содержащие фолиевую кислоту
Все женщины репродуктивного возраста, в теории или на практики планирующие беременность должны принимать мультвитамины, содержащие фолиевую кислоту. Учитывая большое количество незапланированных беременностей, прием фолиевой кислоты должен рекомендоваться всеми врачами, которых посещает женщина в этот возрастной период.

Утвержденные факторы риска для низкого содержания фолатов в эритроцитах и повышенного риска ДНТ:
Семейный анамнез - Наличие в семье у матери или отца родственника с ДНТ независимо от дальности родства; MTHFR генотип 677TT – гомозиготное носительство;
677CST – гетерозиготное носительство
Медицинские состояния - Синдром мальабсорбции; Болезнь Крона; Целиакия; СД 1 го и 2 го типа; Использование метформина, комбинированных оральных контрацептивов
Женские факторы - ИМТ более 30 кг/м2 или 80 кг веса
Образ жизни - Курение,Злоупотребление алкоголем, Злоупотребеление большим количеством препаратов, Низкий социально-экономический статус, Низкокалорийные диеты (менее 1000 ккал/сут)

Влияние на плод

Прием мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту ассоциирован со сниженным риском рождения детей с такими заболеваниями: нейроблаcтома, лейкемия, опухоль Вильямса, низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли , эпиндимомы, аутизм.
Возможно, прием фолиевой кислоты ассоциирован большим риском рождения двоен, однако окончательных доказательств на сегодняшний день получено не было.
Есть данные о том, что длительный прием во время беременности фолиевой кислоты 5 мг в сутки связан с незначительно повышенным риском хрипов и респираторных инфекций у детей. Другие исследования не подтверждают связи между приемом фолиевой кислоты и атопическими состояниями у детей.

Практические рекомендации

У пациенток с ИМТ более 24 кг/м2 связь между приемом фолиевой кислоты и снижении риска ДНТ слабее, чем у пациенток с нормальным весом
Пациенткам группы низкого риска (вы не нашли себя в табличке) рекомендуется диета, богатая фолатами, фолиевая кислота 0,4 мкг в сутки 2-3 месяца до планируемой беременности, в течение всей беременности и в послеродовом периоде или на весь период кормления грудью.
Пациенткам группы повышенного риска (семейная или личная история фолатчувствительных аномалий, семейная история ДНТ, СД 1 и 2 типа, использование определенных препаратов, болезни ЖКТ, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции) перед назначением препаратов фолиевой кислоты следует померить концентрацию фолиевой кислоты в эритроцитах. При показателе ниже 906 нг/мл назначается 1 мг фолатов в день, при более высоких цифрах – 0.4-0.6 мг в день. Препарат принимается за 3 месяца до зачатия и до 12 ти недель беременности. Во 2 – ом и 3-ем триместра , после родов и в течение всего периода грудного вскармливания фолиевая кислота принимается в дозе 0.4-0.6 мг в день.
Пациенткам группы высокого риска (персональная история ДНТ у пациентки и/или его супруга) назначается 4 мг фолиевой кислоты за 3 месяца до планирования беременности и в течение 12 ти недель беременности. Далее, до окончания грудного вскармливания пациентка получает 0.4-1 мг фолиевой кислоты.
Женщинам, попавшим в группу высокого риска, предлагается применение одной таблетки мультивитамина, содержащего 400-1000 мкг фолиевой кислоты, а «добирать» требуемую дозу (5 мг в сутки) необходимо за счет препаратов чистой фолиевой кислоты.

При приеме фолиевой кислоты в дозе, более чем 0,6 мг в день в течении 6-8 месяцев и не наступлении беременности, следует снизить дозу до профилактической 0,4 мг в день.
Если беременность не наступила в следующие 6 месяцев вам следует обратиться на консультацию к репродуктологу и заодно померить свой фолатный статус.

Старый друг лучше новых двух

Что мы знаем?

Влияние на плод

Практические рекомендации