Варикоцеле и мужское бесплодие

ЧТО ТАКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Варикоцеле – это распространенное мужское заболевание, которое характеризуется расширением вен яичка и семенного канатика. Частота выявления варикоцеле у мужчин в популяции составляет примерно 15- 20%, среди мужчин с бесплодием увеличивается до 35%.
ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Считается, что варикоцеле возникает вследствие ряда причин, наиболее значимыми из которых являются анатомические особенности впадения вены яичка в почечную вену, врожденная слабость венозной стенки и несостоятельность клапанного аппарата вен. Ведущим механизмом нарушения является обратный ток крови (рефлюкс) в венах яичка и возникающее в результате расширение венозной сети, окружающей яичко. Более чем в 80% случаев, варикоцеле образуется слева.
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Обычно варикоцеле начинает развиваться у подростков в возрасте 12 -13 лет, в период полового созревания. В большинстве случаев варикоцеле не имеет каких-либо симптомов и обнаруживается случайно, во время осмотра у врача уролога. Около 5% мужчин с варикоцеле отмечают периодические тупые или ноющие боли в мошонке, особенно после физической нагрузки или полового акта.
ВАРИКОЦЕЛЕ И МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Точный механизм нарушения сперматогенеза у мужчин с варикоцеле неизвестен. Принято считать, что расширенные вены мошонки нарушают процесс терморегуляции яичка, в результате чего яичко перегревается. В условиях повышенной температуры увеличивается количество активных радикалов кислорода в эякуляте и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. Анализ спермы мужчин с варикоцеле может выявить снижение количества сперматозоидов (т.н. олигозооспермия), нарушение подвижности (астенозооспермия) и нарушение их морфологической структуры (тератозооспермия). Вместе с тем, не все мужчины с варикоцеле бесплодны. Это связано с тем, что тяжесть нарушения функции яичка зависит от степени выраженности варикоцеле и от возраста. Но, как правило, с течением времени у всех мужчин с варикоцеле наблюдается снижение функции яичка по выработке сперматозоидов и мужских половых гормонов. На фоне постепенного снижения тестостерона, основного мужского полового гормона, страдает качество мужского здоровья в целом. В тоже время, своевременное устранение варикоцеле, может привести к нормализации работы яичка.
КАК ВЫЯВЛЯЕТСЯ ВАРИКОЦЕЛЕ?
В процессе осмотра, при пальпации варикозно расширенных вен мошонки возникает ощущение «тестоватой» мошонки. При сомнении (когда варикоцеле выражено не резко) прибегают к специальному ультразвуковому исследованию органов мошонки. Диагностикой и лечением варикоцеле занимаются врачи, специализированные в области мужского здоровья- урологи- андрологи.
КОГДА НЕОБХОДИМО ДУМАТЬ О ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Варикоцеле лечится только хирургическим путем, однако, само по себе наличие варикоцеле еще не повод для операции. Специалисты рекомендуют операцию по устранению варикоцеле, если пара не может зачать ребенка в течение года, и по данным не менее двух спермограмм выявлено нарушение качества эякулята. Если мужчина с варикоцеле не собирается в настоящее время стать отцом, но имеет отклонения в спермограмме, то это повод для обсуждения с врачом андрологом. Наилучшие кандидаты для операции:

мужчины с олигозооспермией и т.н. клиническим, «большим» варикоцеле;
подростки с большим варикоцеле и отставанием в росте яичка, вследствие варикоцеле;

Обсуждаются такие показания как наличие большого варикоцеле и азооспермии, а также сочетание варикоцеле и низкого уровня мужского полового гормона тестостерона. От того, насколько верно будут определены показания, зависит результат. Операция не должна выполняться, пока не будет проведено обсуждение ожидаемой пользы (см. ниже).
КАК ЛЕЧИТЬ ВАРИКОЦЕЛЕ?
Наиболее эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический- варикоцелеэктомия. Основная её цель состоит в перевязке всех расширенных венозных сосудов, по которым происходит обратный заброс крови. В результате этой операции кровообращение яичка нормализуется и функции его постепенно улучшаются. Оперативное лечение варикоцеле проводится под общим обезболиванием или спинальной анестезией. В настоящее время существуют четыре основных хирургических подхода к устранению данной патологии:

через открытый (традиционный) доступ
через минидоступ по Мармару
с применением эндоскопической техники
путем эмболизации.

Наилучшей считается, так называемая, подпаховая микрохирургическая варикоцелэктомия или операция Мармара. Именно этот метод, являясь наиболее безопасным и эффективным, используется в ведущих клиниках мира. Разрез кожи осуществляется в нижней трети паховой складки, чуть выше корня мошонки и не превышает 2-3 см. Операция по времени занимает около 40- 60 минут. В стационаре пациенты находятся от 8 до 24 часов, после чего могут быть отпущены домой.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Осложнения после операции варикоцелеэктомии по методу Мармара случаются относительно редко. Повторное появление заболевания (рецидив) может быть выявлено не более чем в 1-2% случаев. Причины могут быть связаны с индивидуальным течением заболевания, в частности, большим количеством варикозных вен (рассыпной тип). Для своевременного обнаружения рецидива варикоцеле, врач рекомендует осмотр через 3 месяца после операции. Другим осложнением является формирование гидроцеле- скопление жидкости в области мошонки (5%). Это может потребовать дополнительной операции на мошонке. Повреждение яичка и семявыносящего протока случается исключительно редко.
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В целом, операция по поводу варикоцеле является малотравматичной. В некоторых случаях, в первые сутки после операции, требуется прием обезболивающего препарата. На следующий день после операции хирург осматривает пациента и делает перевязку. Все последующие перевязки пациент выполняет самостоятельно, на дому, обращаясь в клинику для снятия швов на 7- е сутки. К обычному образу жизни и работе можно приступить через два- три дня, за исключением физических нагрузок. Подъем тяжестей ограничен максимум 10-ю килограммами в течение 2-х недель после операции.
КАКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СЛЕДУЕТ ОЖИДАТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?
Обзоры проведенных хорошо организованных исследований указывают на то, что варикоцеле оказывает отрицательный эффект на мужскую фертильность, но при этом эффективность операции при мужском бесплодии широко дискутируется. Улучшение качества спермы и наступление в семье беременности следует ожидать у 30-60% оперированных мужчин; это происходит обычно к 6-9 месяцу после операции. В остальных случаях, нормализации не происходит из-за того, что заболевание уже нанесло необратимый ущерб функции яичка или причины мужского бесплодия связаны с другими факторами. К сожалению, выяснить до операции такое состояние невозможно. В тех случаях, когда лечение варикоцеле не привело к полному восстановлению качества спермы и наступлению спонтанной беременности, есть возможность использовать методы вспомогательной репродукции (ЭКО-ИКСИ).
УСТРАНЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ ИЛИ МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ (ВРТ): ЧТО ВЫБРАТЬ?
Современная медицина лечения бесплодия обладает широким арсеналом средств, в том числе, таких инновационных, как вспомогательные репродуктивные технологии. Один из основных вопросов, с которым сталкивается пара при обращении к репродуктологу с жалобами на бесплодие – оперировать мужа или нет. Давайте вспомним, от каких двух факторов зависит вероятность наступления беременности. Прежде всего, это возраст женщины. Вторым по значимости пунктом идет овариальный резерв, уровни АМГ и ФСГ. Устранение варикоцеле может быть выбрано в качестве первоочередного метода лечения, когда у мужчины с варикоцеле качество спермы достоверно нарушено, а женщина здорова, молода, и у нас нет никаких подозрений, что с яичниками, маточными трубами или с полостью матки есть какие-либо нарушения. В этом случае мы, действительно, можем позволить себе потратить полгода – год на ожидание эффекта от операции, надеясь на естественное зачатие. Во всех остальных случаях – возраст женщины старше 38 лет, резекции яичников в анамнезе, сниженный фолликулярный резерв, длительный период планирования беременности, “перетекание” проблемы из брака в брак – это как ждать “у моря погоды”, практически бесполезно. Порой даже опасно, так как мы теряем пациентку на довольно долгий срок, и, когда пара все-таки обращается на прием к репродуктологу, вероятность нашего успеха снижается в разы.
В этом смысле очень важно содружественное ведение пары андрологом и репродуктологом, чтобы никто из нас, врачей и пациентов, не делал лишних шагов, приводящих к «хождению по кругу» без эффекта от лечения.