Шанс или риск?

Последние годы в репродукции цветет пышным цветом идея переноса одного эмбриона – eSET (выборочный одиночный эмбриотрансфер). Идея, казалось бы, абсолютно логичная и понятная. В течение последнего десятилетия вышло огромное количество статей, казалось бы неопровержимо доказывающих, что все основные перинатальные и материнские риски связаны именно с многоплодием. Отсюда и возникла мысль культивировать эмбрионы до стадии бластоцисты, лучшего брать на перенос, остальные витрифицировать и использовать в случае неполучения беременности. И действительно, количество двоен резко сократилось. Цель достигнута. Но давайте попробуем взглянуть на проблему попристальнее…
В 1998 году Allan Templeton и Joan Morris написали статью, в которой убедительно показали, что снижение количества переносимых эмбрионов с 3—5 до двух не сказывается серьезным образом на частоте наступления беременности, при этом частота многоплодия снижается в разы.

“Templeton and Morris’ paradigm” была принята медицинской общественностью, и началась эра переноса двух эмбрионов.
За последние пятнадцать лет было опубликовано большое количество исследований, убедительно доказывающих необходимость снижения двоен после ЭКО, так как именно в результате этих беременностей мы получаем основную массу перинатальных и материнских осложнений. В связи с этим появилась новая глобальная идея – переноса одного эмбриона. Идея завоевала очень быстро популярность среди медиков и была транслирована пациентам как наиболее безопасная и оправданная методика.
Однако, как нам кажется, тут закралось парочка методологических и статистических ошибок.
В 2009 году была опубликована работа Norbert Gleicher “Twin pregnancy, contrary to consensus, is desirable outcome in infertility”, где он рассуждает о том, что важным пунктом в общении с пациентом является вопрос о количестве желаемых детей в семье. Согласитесь, это не самый популярный вопрос репродуктолога к пациентке, если не сказать эксклюзивный. Оказалось, согласно опросам, что около 2/3 пациенток хотели бы родить более одного ребенка и только 11% опрошенных думают только об одном ребенке. Учитывая, что большинство женщин обращается в клиники ЭКО после 35-ти лет, врачу надо «рассчитать силы» свои и пациентки для рождения более, чем одного ребенка.
Вторым моментом, неправдоподобно отражающим риски, является сравнение результатов родов одноплодной беременностью и двойней. При этом в первом случае у пациентки один ребенок, а во втором – двое. Правильнее и интереснее было бы сравнить роды двойней с ДВУМЯ последовательными одноплодными беременностями.
Уже в 2004 году появился систематический обзор контролируемых исследований, показавший, что одноплодные беременности после ЭКО находятся в худшем прогнозе, чем самостоятельные; при этом для двоен это правило действует ровно наоборот – после ЭКО перинатальная смертность на 40% меньше, чем при естественном зачатии. В 2013 году опубликовано глобальное шведское исследование, сравнивающее результаты двух родов одноплодными беременностями и одних родов двойней. Суммируя результаты, работа показала, что двойни достоверно рождаются раньше, с малым весом и имеют повышенный риск по так называемой “mild morbidity”, то есть по нежизнеугрожающим состояниям. Пациентки чаще развивают преэклампсию и родоразрешаются путем кесарева сечения. При этом пациентки с двумя одноплодными беременностями достоверно чаще имели все осложнения беременности в первую беременность. Однако, «за кадром» осталась информация о количестве циклов, которые прошли пациентки для получения двойни и двух одноплодных беременностей, а также количество женщин, пришедших за вторым малышом, но так и не забеременевших.
Сейчас часто говорят о колоссальной стоимости дохаживания двойни, однако никто не сравнивал, что «дороже» – этап дохаживания или повторные циклы ЭКО без гарантий получения второй беременности.
В статье «Mistaken advocacy against twin pregnancies following IVF» ставятся прямые вопросы:
Почему пациентка должна проходить второй и третий раз через программу ЭКО?
Какая клиника может гарантировать получение второго ребенка?
Не все эмбрионы размораживаются.
Пациентки не молодеют.
Изменяется социальный статус пациентки и финансовые возможности.
Статья Giovanni Battista также сравнила исходы родов двоен и одноплодных беременностей за период 1992—2014 гг. В ней, помимо прочих показателей, оценивалась entire pregnancy loss (EPL) – полная потеря беременности. В группе с одноплодными беременностями в 57,5% случаях беременность закончилась рождением ребенка, в группе двоен – 56,7% родилось двойней + 30% одним ребенком. То есть EPL в первой группе составил 42,5%, а во второй – 13,1%.
В связи со все более накапливающимися данными, концепция селективного переноса одного эмбриона требует серьезного пересмотра, за исключением ситуации желания пациентами только одного ребенка или наличия медицинских противопоказания к двойне. Во всех других ситуациях стандарт переноса одного эмбриона может снижать эффективность циклов и удлинять время лечения и его стоимость.
Причем, вопрос медицинских противопоказаний также требует детального анализа. В статье Doron Goldberg произведен анализ рожденных двоен за период 2005—2012 гг с целью оценки значимости акушерского анамнеза для принятия решения о количестве переносимых эмбрионов в программе ЭКО.
Выяснилось, что для двоен есть только два независимых фактора, ухудшающих прогноз: первые предстоящие роды и эклампсия в анамнезе, а для одноплодных беременностей список шире: первые предстоящие роды, эклампсия, наличие преждевременных родов в анамнезе, факт получения беременности методом ЭКО.
Такие моменты, как возраст, рубец на матке, три и более родов в анамнезе, о которых мы обычно рассказываем пациентке, не влияют на исход беременности.
Количество циклов ЭКО в мире растет; при этом количество рождающихся детей – нет. Во многом, это может быть связано со слишком быстрым внедрением в клиническую практику новых протоколов – переноса одного эмбриона, тактики freeze all, широким использованием преимплантационного скрининга. Получается очень красивая и современная работа врача репродуктолога, за которой может быть не видно женщин, оставшихся без детей при таком современном подходе.
Список используемой литературы: