Рубец на матке. Оценка рисков

В этом обзоре мы хотели бы поделиться с вами той информацией, которая существует в мире на тему рубцов на матке, рисков разрывов этих маток, выбора метода родоразрешения после кесарева сечения и вообще прогноза «качественности» рубца.
Ситуация с рубцами в нашей стране несколько напоминает ситуацию с полиморфизмами генов системы гемостаза. Оценка необходимости исследований этих самых полиморфизмов, их клинической значимости и, что самое удивительное, выбор метода терапии – это любовь и привязанность доктора или медучреждения, а не строгое следование доказательным документам и протоколам.
Как же мир оценивает рубец на матке?
Для начала немного терминологии. Без нее никак.

TOLAC/TOL (trial of labor after Сesarean delivery) попытка самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения. Эта ситуация, когда женщина начала рожать через естественные родовые пути, но что-то пошло не так и врачам пришлось делать кесарево сечение
VBAC (vaginal birth after Сesarion) вагинальные роды после кесарева сечения. Это когда все закончилось благополучно – начали рожать и закончили рожать так как природой предписано.
ERCD (elective repeat cesarean delivery) – избирательное повторное КС. Эта позиция включает женщин, когда с самого начала было предложено проведение кесарева сечения как метода родоразрешения.

Во всех случаях речь идет о второй (или третьей) беременности после кесарева сечения, т.е. когда рубец на матке уже есть.
Немного цифр, чтобы ориентироваться, какому количеству женщин эта информация может быть интересна.
В год в мире делается примерно 1,5 миллиона кесаревых сечений. При этом процент кесаревых сечений очень варьирует между странами – от 15% в Голландии до 40% в Италии. Очень вариабелен и показатель вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения – от 5% до 30%. При этом основным показанием к проведению операции кесарева сечения остается предыдущее кесарево сечение. Что это означает? Во-первых, что нет единых подходов к выбору метода родоразрешения женщин с рубцами на матке. Во-вторых, эта ситуация открывает возможности разработки протоколов ведения беременных женщин с рубцом на матке, оценивающих данные анамнеза, особенности течения настоящей беременности, возможности госпиталя, наличия страховки и т.д. И эта работа проводится и довольно успешно. Во многих госпиталях процент кесаревых сечений снижается.
В нашей стране набирает ход другая клиническая работа: оценка качественности рубца и прогнозирование течения беременности и родов ДО беременности. Или еще круче – разрешение или запрет на беременность исходя из УЗ-параметров рубца. Этот аспект особенно интересен нам, репродуктологам, врачам, которые, перенося эмбрион в полость матки, ДЕЛАЮТ беременность, т.е. вроде бы берут ответственность за возможный разрыв матки на себя…
Давайте попробуем разобраться, так ли это на самом деле или мы в очередной раз примеряем на себя шапку, которая нам никак не по размеру..
В конце статьи будут даны ссылки на материалы, на основе которых была написана данная работа. Если есть живой интерес к этой теме можно более подробно прочитать информацию в оригинале. Здесь же позволю привести summary всех этих документов. Написанных в очень разных странах, но никак друг другу не противоречащих. Удивительно….
Итак, какие вопросы обсуждаются в этих документах?
Какой процент женщин успешно родит самостоятельно после КС?
Какие последствия для женщины и ребенка после TOLAC , VBAC и ERCD?
Где те инструментальные и клинические параметры, которые можно было бы принять как жесткие прогностические факторы неблагоприятного течения рубца?
Считается, что около 70% с рубцом на матке, запущенных в роды через естественные родовые пути, родят именно через них. Но это очень усредненный показатель. Есть факторы, улучшающие прогноз, а есть ухудшающие.
К первым относятся:

Наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути
КС, сделанное по неправильному положению плода
Госпиталь третьего уровня
КС в нижнем маточном сегменте
Молодой возраст матери
ИМТ менее 30
Спонтанное начало родовой деятельности до 40 недель
Открытие шейки матки более 4 см
Вес плода менее 4 кг
Отсутствие гестоза второй половины беременности (преэклампсии)
Возможность ведения родов с FHR – мониторированием

Ко вторым:

Классическое кесарево сечение
Поздний репродуктивный возраст
Переношенная беременность
Вес плода более 4 кг
Низкий бал при оценке зрелости шейки матки по шкале Bishop
Межродовый интервал менее 18 – 24месяцев
Single-layer uterine closure
КС по дистрессу плода, слабости родовой деятельности, ее дискоординации
Необходимость проведения индукции родовой деятельности
Три КС в анамнезе
КМЭ со вскрытием полости матки
Комплексная маточная хирургия

При этом ни один из перечисленных критериев не является надежным в прогнозировании разрыва матки. Если вы заметили, нигде не обсуждается визуализация рубца по/с помощью УЗИ, гистероскопии, ГСГ. Такие работы , безусловно, есть, но не была доказана связь между толщиной рубца, наличием «ниши» и риском разрыва.
Есть хорошие статьи с хорошим дизайном, где предлагается проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента и миометрия в области рубца в 34 – 39 недель беременности и выбор метода родоразрешения в зависимости от состояния рубца, но никак не до беременности с вынесением вердикта о разрешении беременеть. Есть также алгоритм ведения пациенток с УЖЕ случившимся разрывом матки во время предыдущей беременности.
Если говорить о последствиях для матери и ребенка после всех вариантов родоразрешений, то получается следующая картина:
Материнская смертность для TOLAC – 1.9 на 100000, для ERCD – 9,6 на 100000.
Риск разрыва рубца для TOLAC – 0.28-0.77%, для ERCD – 0,009 – 0,22%
Неоднократные КС – доказанный фактор риска бесплодия, ранней менопаузы, спаечного процесса, предлежания плаценты, истинного вращения плаценты.
Перинатальная смертность для TOLAC – 1,3 на 1000, для ERCD – 0, 5 на 1000.
В документах оценивается гораздо больше показателей, мы привели лишь самые показательные и обсуждаемые.
Принципиально, надо понимать, что эти осложнения крайне редки и не так часто встречаются, как можно было бы подумать, учитывая наш российский интерес к подробному описанию и оценке рубца на матке при планировании беременности. И, действительно, не получается найти нормативные значения толщины рубца ни до беременности, ни во время. Единственными двумя доказанными сигналами несостоятельности рубца является локальная болезненность в области рубца и/или нарушение состояния плода. Вот это действительно знак приближающейся катастрофы!
Какие предложения?
Очень часто выбор метода родоразрешения определяется пациенткой на основе своих предпочтений, а не врачом исходя из клинической ситуации. Или, наоборот, врачом, но исходя из того, что более прогнозируемо или что принято в конкретной больнице.
Обе эти практики далеки от медицинского подхода. Поэтому во второй половине всех гайдлайнов предлагается:
Утверждение формы документа о предыдущем кесаревом сечении (причины, особенности течения беременности, послеоперационного периода). Чтобы женщина потом не вспоминала мучительно, а почему же мне было сделано КС.

На основе этой информации и течения настоящей беременности разработка предварительного врачебного плана по выбору метода родоразрешения
Работа с пациенткой на протяжении всей беременности с обсуждением этого вопроса и уточнением ее мнения на счет того, как рожать.

И последнее. Если у вас еще остались силы разглядеть табличку, то вы увидите, что ДОКАЗАННЫМИ факторами, влияющими на риск получения осложнения являются наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути и межродовый интервал менее 24 – х месяцев. Все остальные обсуждаются. Даже двойни. Это к вопросу об еще одной страшилке – переносу двух эмбрионов.
Документы, на которые мы ссылаемся в тексте статьи, можно просмотреть ниже: