Стимуляция пациенток с очень плохим прогнозом наступления беременности: на распутье дорог.

Успех вспомогательной репродукции определяется несколькими факторами и, в первую очередь, получением оптимального количества яйцеклеток и эмбрионов высокого качества, перенос которых обеспечит наступление беременности и рождение здорового малыша.

В повседневной практике любого врача-репродуктолога встречаются пациентки с историей неэффективных попыток ВРТ. При детальном рассмотрении этих программ нередко выясняется, что проблема возникает уже на этапе получения ооцитов (стимуляция овуляции). Современное понимание этой проблемы объединило таких пациенток в группу так называемого «бедного ответа» (“poor responders”). Ее определение, в сущности, сводится к неадекватному, в силу разных причин, ответуна стимуляцию, независимо от количества полученных клеток, со снижением количества ооцитов, пригодных для оплодотворения, количества эмбрионов, пригодных для переноса («свежих» и замороженных), шансов забеременеть и родить ребенка.

Ортодоксальной реакцией врача в таких ситуациях является изменение типов и сочетаний препаратов, применяемых для стимуляции, их доз и, реже, протокола. Нередким также является использование вспомогательной терапии, как до стимуляции, так и во время нее, рассчитанной на оптимизацию яичникового ответа и качества получаемых клеток. Здесь следует сразу отметить, что уровень доказательности такой терапии довольно низкий и определяется небольшими, чаще ретроспективными исследованиями, поэтому ее можно отнести к терапии «от отчаяния».

Попытки прогнозировать качество получаемых гамет и эмбрионов, к сожалению, пока опираются лишь на статистику по критериям возраста, овариального резерва, гинекологических заболеваний и т.д. Принято считать, что у пациенток старшего репродуктивного возраста, со сниженным фолликулярным запасом яичников, с отягощенным гинекологическим анамнезом получить хорошие ооциты и эмбрионы крайне трудно. Соответственно, и прогноз наступления беременности у них очень плохой. Здесь и наступает «распутье дорог»: продолжать попытки стимуляции, индивидуализируя их для данной пациентки, либо прибегнуть к донации ооцитов.

Выбор тактики у таких пациенток, наиболее вероятно, связан с пониманием следующего:

  1. Повторение традиционных подходов к стимуляции суперовуляции, скорее всего, неэффективно.
  2. Уход от стимуляции в естественные циклы с получением единичных ооцитов и эмбрионов также малоэффективен и сильно растянут во времени, которое «работает» против нас.
  3. Эффективное использование имеющегося овариального резерва позволяет получить больше ооцитов и повысить шансы наступления беременности.
  4. Использование донорских ооцитов и адаптация ребенка – весьма трудные решения для пациенток с сохраненной менструальной функцией, с нормальным самочувствием и физической активностью.

Каково же реальное содержание пункта 3, и какие пути на сегодняшний день можно рассматривать прежде, чем рекомендовать донацию яйцеклеток?

Следует сразу отметить, обсуждаемые способы на сегодняшний день не могут характеризоваться высокой степенью доказательности. Однако, стремительное развитие репродуктивной медицины способно изменить это понимание, поэтому современная репродуктология предлагает следующее:

  1. Синхронизацию группы (пула) растущих фолликулов с использованием препаратов эстрадиола и оральных контрацептивов.
  2. Увеличение дозы стимуляции за счет присоединения значимого количества препаратов рекомбинантного ЛГ (эффективно только при снижении рецептивности к ФСГ/ЛГ).
  3. Предпочтение протоколов с антагонистами ГнРГ.
  4. Нетрадиционные подходы к стимуляции суперовуляции: минимальная стимуляция, длинный и «стоп» — протоколы, «отсроченная» стимуляция, использование ингибиторов ароматазы, «двойная» стимуляция и т.д.
  5. Терапия андрогенами.
  6. Терапия гормоном роста.

Безусловно, не все применимо в каждом конкретном случае. Опыт врача и тщательная оценка ситуации помогут найти способ получить эффективный эмбрион и желаемую беременность.

Литература:

  1. Massin N. New stimulation regimens: endogenous and exogenous progesterone use to block the LH surge during ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod Update. 2017 Jan 5.
  2. Bosch E1, Labarta E2, Kolibianakis E3, Rosen M4, Meldrum D5. Regimen of ovarian stimulation affects oocyte and therefore embryo quality. Fertil Steril. 2016 Mar;
  3. Casano S1, Guidetti D, Patriarca A, Pittatore G, Gennarelli G, Revelli A. MILD ovarian stimulation with GnRH-antagonist vs. long protocol with low dose FSH for non-PCO high responders undergoing IVF: a prospective, randomized study including thawing cycles. J Assist Reprod Genet. 2012 Dec;29(12):1343-51.
  4. Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis B C, Kolibianakis E M. GnRH-antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotrophins, polycystic ovary syndrome, and risk of ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online 2006; 13(5): 628-638
  5. Fábregues F1, Iraola A, Casals G, Creus M, Carmona F, Balasch J. Evaluation of two doses of recombinant human luteinizing hormone supplementation in down-regulated women of advanced reproductive age undergoing follicular stimulation for IVF: a randomized clinical study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Sep;158
  6. Chen H1, Wang Y1, Lyu Q1, Ai A1, Fu Y1, Tian H1, Cai R1, Hong Q1, Chen Q1, Shoham Z2, Kuang Y3.Comparison of live-birth defects after luteal-phase ovarian stimulation vs. conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization and vitrified embryo transfer cycles. Fertil Steril. 2015 May;103(5):1194-1201.e2.
  7. Andersen AN1, Witjes H, Gordon K, Mannaerts B; Xpect investigators. Predictive factors of ovarian response and clinical outcome after IVF/ICSI following a rFSH/GnRH antagonist protocol with or without oral contraceptive pre-treatment. Hum Reprod. 2011, Dec;26(12):3413-23.
  8. Elassar A1, Engmann L, Nulsen J, Benadiva C. Letrozole and gonadotropins versus luteal estradiol and gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol in women with a prior low response to ovarian stimulation. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2330-4
  9. Muasher SJ1, Abdallah RT, Hubayter ZR. Optimal stimulation protocols for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2006 Aug;86(2):267-73. Epub 2006 Jun 6.

 

Posted in Статьи, Стимуляция.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *