Беременность после ЭКО: так ли страшен черт, как его малюют?!

Юлия Вознесенская

Юлия Вознесенская

Руководитель отделения репродукции перинатальной медицины at GEMC
Юлия Вознесенская

Беременность после ЭКО

В статье о здоровье детей мы говорили о том, что беременность, наступившая самостоятельно, но через достаточно продолжительный период времени (5—10 лет), после стимуляции овуляции и/или инсеминации, а также после ЭКО, всегда будет протекать с чуть более высоким риском, чем обычная беременность. Это не значит, что женщина на 9 месяцев должна запереть себя в стационаре и по часам принимать таблетки, но это означает, что нужно знать и не забывать о некоторых правилах, действующих на этом перегоне: «Зачатие—Роды».

Итак, поехали!

Во-первых, хотелось бы, чтобы в погоне за беременностью женщина не забыла о так называемой прегравидарной подготовке. Почему-то эту подготовку связывают только с приемом фолиевой кислоты, хотя это понятие гораздо шире. Прием фолиевой кислоты крайне важен на ДО-беременном этапе, причем ее дозировка – 400 мкг, 800 мкг, 5 мг – зависит от клинической ситуации и анамнеза женщины. Однако, не менее важны и другие моменты:

  • Вес. Крайне важно вступить в беременность с нормальным весом, без его дефицита и избытка. Так же важно к следующей беременности потерять все накопленные килограммы, так как запас в виде 2—3 кг, оказывается, увеличивает практически все осложнения последующих беременностей. То есть оправдание излишнего веса тремя рожденными детьми никак вас не извинит, если вы соберетесь беременеть четвертым. Экстремальный сброс веса за 2—3 месяца до стимуляции, к сожалению, никак не улучшит прогноз, поэтому эту проблему лучше решить заранее. Поэтому надо постараться взять себя в руки и привести себя в порядок перед беременностью.
  • Курение. Это абсолютный вред. При чем, как и пассивное, так и активное. Курение является независимым фактором и бесплодия, и патологии беременности. Поэтому, если в семье курят, но при этом очень хотят ребенка, предлагаю расставить приоритеты!
  • Алкоголь. Во время беременности не обсуждаем. До планирования беременности считается, что употребление 1—2 бокалов вина в неделю не ухудшает прогноз. Однако, точно мы знаем, когда женщина может быть беременна только в программах ЭКО. При планировании беременности, она может начаться в совсем неожиданный момент. Таким образом, лучше без него!
  • Физическая активность. Оказалось, что женщины, регулярно занимающиеся спортом, беременеют быстрее и вынашивают лучше. Безусловно, речь не идет о профессиональном спорте. Причем, эти занятия помогают всегда, даже если женщина пошла заниматься спортом с целью коррекции фигуры, а фигура никак не корректируется, и вес не падает. Само движение, большее, чем от работы домой, оздоравливает женщину.

 Будем считать, что к беременности мы подготовились, теперь о том, что нам ждать во время беременности.

Для индуцированных беременностей характерна так называемая гормональная поддержка. В основном речь идет о различных препаратах прогестерона, но также могут использоваться и препараты эстрадиола, ХГЧ и т. д.

Их применение спорно в программах стимуляции овуляции и/или инсеминации, при этом абсолютно обосновано в программах ЭКО. Однако, продолжительность этой поддержки точно не определено. Есть американские и европейские протоколы, которые предлагают убирать поддержку в момент фиксации сердцебиения, то есть в 5—6 недель беременности. В России сложилась практика пролонгировать прием этих препаратов до 9-ти акушерских недель с постепенной отменой этих препаратов. Обоснованием для этой тактики служит мнение о том, что именно к 9-ти неделям хорион полностью берет на себя ответственность по сохранению беременности, и она уже не так зависит от функции желтого тела.

В противовес этому, начали появляться работы, сравнивающие риск выкидышей при длительной поддержке и в случае одномоментной отмены препаратов прогестерона в день получения положительного ХГЧ. И никакой разницы не получили.

Что это значит? Это значит, что этот вопрос специалистами не решен. Но именно акушеры-гинекологи могут, зная анамнез женщины, ее диагноз, способ получения беременности решить вопрос о прекращении или продолжении этой поддержки. Здесь не в помощь форумы, опыт подружки и собственный страх.

Другой особенностью индуцированных беременностей являются кровянистые выделения в первом триместре. Причем эти выделения иногда превращаются в достаточно массивные кровотечения. Волшебным аспектом этой неприятности является то, что появление крови НИКАК не увеличивает риск выкидыша. И в этом основное отличие наших беременностей от естественных, где появление кровянистых выделений является угрожающим симптомом. Безусловно, в обеих ситуация проводится кровоостанавливающая терапия, но прогноз абсолютно разный в пользу беременностей после ЭКО.

Мы уже говорили о том, что у женщин с бесплодием, в случае наступления беременностей, риск замершей беременности выше, соответственно и риск анеуплоидии также растет. Сегодня есть замечательная возможность успокоить себя с точки зрения хромосомного здоровья плода. Это неинвазивная пренатальная диагностика – НИПТ. Метод основан на измерении свободно-циркулирующей фетальной ДНК в крови беременной женщины, которая в достаточном количестве начинает появляться после 8-ми—9-ти недель беременности. На рынке присутствует несколько коммерческих платформ НИПТ: SEQUENOM, NATERA, ARIOSA, VERINATA, BGI. Они немного разняться по своему функционалу. Некоторые из них имеют два варианта панелей:

  1. Стандартная панель («видит» хромосомы 21, 18, 13, X, Y)
  2. Расширенная панель (+ к вышеперечисленным «видит» 16 и 22 хромосому, а также определяет микроделеции: Синдром ДиДжиорджи, Синдром Ангельмана/Прадер-Вилли и др.)

Этот метод относится к скрининговым, но он очень неплохо позволяет на достаточно раннем сроке беременности уточнить здоровье ребенка.

Уже появились панели, которые можно использовать в программах донорства, суррогатного материнства, так что эти пациентки точно также могут прибегнуть к этому исследованию.

Еще одна странная любовь наших пациентов, а иногда и врачей – измерение во время беременности 17-ОП, тестостерона, ДГА и назначение, на основании полученных данных, препаратов глюкокортикоидного ряда – дексаметазона и метипреда.

Во-первых, надо понимать, что нет нормативных показателей для этих гормонов во время беременности. Во-вторых, нет ни одного исследования с высоким или хотя бы средним уровнем доказательности, что прием ГК способствует вынашиванию беременности.

Настоящие эндокринологи, имеющие дело с настоящей гиперандрогенией, выделяют следующие показания к назначению ГК во время беременности:

  • Болезнь Адиссона;
  • ВДКН, классическая форма;
  • Профилактика дистресс-синдрома плода;
  • Лечение плода женского пола у матери с неклассической формой ВДКН.

Никакие короткие шейки матки, СПКЯ до беременности, повышенные уровни вышеупомянутых гормонов, ЭКО в анамнезе, замершие беременности в анамнезе, не являются обоснованием для назначения ГК будущей маме.

При этом мы забываем о возможном пагубном влиянии этих препаратов на развитие ребенка, а именно:

  • Даже кратковременное назначение ГК во время беременности может на несколько десятилетий вперед «перепрограммировать» работу функциональных систем плода, оказать влияние на формирование поведения, контроль за АД, регуляцию обмена веществ, формированию инсулинорезистентности.
  • ГК имитируют стрессовый сигнал от матери, форсируя мобилизацию резервов.
  • ГК длительного действия (дексаметазон) не поддается инактивации ферментными системами плаценты и действует продолжительно.
  • В некоторых исследованиях отмечено снижение IQ у школьников, чьи матери во время беременности принимали ГК.

Поэтому, трижды подумаем прежде чем выпьем эту маленькую таблетку.

Еще один момент, который часто волнует наших пациенток  — необходимость профилактического наложения цервикального серкляжа (или швов на шейку матки). Объяснения самые разные: потому что ЭКО, потому что двойня, потому что был выкидыш и так далее. Однако, и на этот счет есть четкие рекомендации.

Кому показан серкляж:

  • Пациенткам с одноплодной беременностью и историей преждевременных родов при наличии длины шейки матки менее 25 мм до 24-х недель беременности предлагается серкляж (I-A).
  • Пациенткам с тремя и более потерями беременности во 2-ом триместре или одними преждевременными родами до 33-х недель предлагается серкляж в 12—14 недель (I-A).

В скобках указан уровень доказательности. I-A – это самый высокий.

Какие ситуации не являются по умолчанию показанием к наложению швов:

  • Пациенткам с короткой шейкой матки по данным УЗИ, но без наличия факторов риска, серкляж в рутинном порядке не предлагается (II-1D).
  • Пациенткам с 1-ой—2-мя потерями беременности во втором триместре предлагается серия УЗИ для оценки шейки матки (II-2B).
  • Двойням, даже при наличии истории преждевременных родов, серкляж не предлагается (I-D).
  • Двойням на основании только наличия короткой шейки по данным УЗИ серкляж не показан (II-1D).

Безусловно, все ситуации не уместишь в таблицу, однако важно понимать, что наложение швов на шейку матки – серьезная процедура, и просто так ее делать ни в коем случае нельзя, потому что это, в лучше случае, бесполезно, а в худшем – опасно.

И последний момент. До сих пор распространено два заблуждения касательно родов после ЭКО. Первое говорит о том, что после ЭКО только кесарево сечение, а второе, что после первого кесарева сечения всегда по умолчанию второе.

И первое, и второе крайне далеки от реального состояния дел. Акушер будет определять, как вам рожать, исходя из того, с какой клинической ситуацией вы подошли к 35-ти—36-ти неделям беременности. Каково ваше соматическое здоровье, как протекала беременность, какие осложнения беременности к этому сроку имеются, вес и положение плода, его состояние и много других факторов. Но никак не тот факт, что 8 месяцев назад вам был сделан перенос эмбрионов.

Влагалищные роды после предыдущего кесарева сечения уже тоже стали абсолютной нормой. Их возможность определяется состоянием рубца к моменту родов, состоянием беременной и роженицы, обязательным мониторированием состояния плода в родах, наличием готовой операционной в родзале. Сам рубец – не показание к тому, чтобы сделать еще один!

Конечно, рассказать обо все не получается в одной статье, но мы постарались выбрать самые кричащие моменты и часто задаваемые вопросы наших пациенток о предстоящей беременности.

Надеюсь, после этого чтива страха стало меньше, а уверенности больше!

Список используемой литературы:

  1. Munné S, Cohen J, Simpson JL. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1769-70
  2. Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu RR, Janik R, Nygren P, Walker M, McDonagh M. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397. Review
  3. Allen VM, Wilson RD, Cheung A; Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).; Reproductive Endocrinology Infertility Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists ofCanada (SOGC).. Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Mar;28(3):220-50
  4. Kavalier F. Investigation of recurrent miscarriages. BMJ. 2005 Jul 16;331(7509):121-2. PubMed PMID: 16020832
  5. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88
  6. Allen VM, Wilson RD, Cheung A; Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).; Reproductive Endocrinology Infertility Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).. Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. J Obstet Gynaecol Can. 2006 Mar;28(3):220-50

Поделитесь этим:

Posted in Безопасность в ЭКО, Беременность, Женское здоровье, Мифы об ЭКО, Статьи, ЭКО and tagged , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , .

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *