Эндометриоз. Борьба за клетки

Юлия Вознесенская

Юлия Вознесенская

Руководитель отделения репродукции перинатальной медицины at GEMC
Юлия Вознесенская

Эндометриоз. Борьба за клетки

Эндометриоз – тема бездонная, безграничная и, такое впечатление, вообще необъятная. Другими словами, если начинаешь ее «копать», очень скоро понимаешь, что необходимо сузить круг интересов. Уже сегодня понятно, что пациентки, страдающие эндометриозом и хронической тазовой болью, должны лечиться совсем не так, как пациентки, страдающие эндометриозом и бесплодием. То есть, тактика лечения одного и того же заболевания может радикально отличаться, в зависимости от целей, стоящих перед пациенткой.

 Эта, вроде бы, простая истина крайне тяжело реализуется на практике, и перед нами очень часто оказываются пациентки, прошедшие качественное лечение эндометриоза и считающиеся излеченными, но так и оставшиеся без беременности. А, в худших случаях, еще и потерявшие вообще шанс на беременность…

Поэтому, в этой статье мы решили сузить наш разговор именно до этого аспекта: если женщине поставлен диагноз бесплодие, и при этом обнаружен эндометриоз, ЧТО ПРАВИЛЬНЕЕ СДЕЛАТЬ:

  • Консервативно полечить эндометриоз,
  • Сделать операцию,
  • Сделать стимуляцию овуляции и инсеминацию,
  • Провести цикл ЭКО.

Попытаемся разобраться, кому что.

Мы не сможем в этой статье поднять вопрос правильной диагностики эндометриоза (иначе мы ее никогда не закончим), но для простоты будем считать, что диагноз эндометриоза установлен абсолютно правильно, и его наличие не вызывает сомнений.

Итак, первый вариант – Консервативное лечение эндометриоза.

Чтобы было понятнее, это когда врач говорит пациентке: «Сейчас вы попьете 3—6 месяцев эти препараты, а после их отмены вероятность беременности значительно повысится”. Таким образом могут назначаться контрацептивы, даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (SERMs, SPRMs). К сожалению, это делается очень часто. При этом все исследования, гайдлайны утверждают однозначно: эти препараты эффективны для лечения боли и профилактики рецидива после проведенного хирургического лечения, но не имеют никакого влияния на увеличения шанса на получения беременности.

То есть, этого метода лечения бесплодия нет.

Вариант два – Оперативное лечение

Здесь все посложнее. Согласно множеству хороших рекомендаций и исследований, оперативная лапароскопия у пациенток с 1-ой—2-ой стадией эндометриоза увеличивает вероятность беременности в течение первого года после операции. Вроде, все понятно, но на деле мы сталкиваемся с двумя проблемами:

  1. Заподозрить клинически малую форму эндометриоза практически не представляется возможным, а значит хирург, идя на эту операцию, будет устанавливать диагноз интраоперационно, то есть во время операции. А это значит, что у какого-то количества пациенток этот эндометриоз не найдут, а значит операция была не нужна. И это количество уже посчитано. Чтобы помочь одной пациентке забеременеть, нам придется просто так прооперировать 12 человек. Это нездорово…
  2. Современные классификации тяжести эндометриоза (ACOSTA, ASRM) дают неадекватный прогноз на беременность, то есть, какой бы тяжести эндометриоз мы ни обнаружили во время операции, после операции все эти женщины забеременеют примерно одинаково в течение года, если мы до операции исключили другие факторы бесплодия. То есть, обоснование операции, как процедуры, уточняющей стадию заболевания и выбор метода последующего лечения, не работает.

Удаление эндометриом может увеличивать шанс на спонтанную беременность, однако врачом должен быть оценен и после этого проговорен с пациенткой риск потери яичниковой ткани и, соответственно, овариального резерва.

Ректовагинальный эндометриоз оперируется ТОЛЬКО при наличии жалоб на боль. Во всех других ситуациях он не оперируется, учитывая высокий риск осложнений после операции (до 14%).

Таким образом, если мы исключили все дополнительные факторы бесплодия в паре, и у нас остался «голый» эндометриоз, мы действительно можем обсудить с пациенткой возможность проведения лапароскопии, акцентировав несколько моментов:

  • После проведения операции пациентка практически сразу приступает к планированию беременности, никакая адьювантная терапия с целью улучшения прогноза не проводится.
  • После операции пациентке не предлагается индукция овуляции и/или инсеминация, так как ни при каких стадиях эндометриоза это не увеличит шанс беременности.
  • Если беременность не наступает в течение года, пациентке имеет смысл рекомендовать ЭКО.
  • Врач точно уверен, что операция по удалению эндометриомы не приведет к существенному снижению овариального резерва.

А вот это уже более интересный вопрос!

Почему-то в медицине сложилась практика, во-первых, однозначного удаления эндометриом, во-вторых, повторного однозначного удаления эндометриом при их рецидиве. При этом независимо от того, как женщина планирует беременеть – самостоятельно или с помощью ВРТ. Зачастую даже пугают: « Не удалишь кисту, никто тебя на ЭКО не возьмет…»

Тактика очень напоминает недалекую хозяйку: «Дом прибрала, все вычистила, а счастья нет…»

При этом, есть очень четкие критерии прогноза того, что останется в яичниках после удаления эндометриомы. И останется ли вообще. Или стоит женщину быстро отправить на ЭКО, пока в яичниках теплится какая-то жизнь.

Объяснения, апеллирующие к качеству ооцитов, вероятности осложнений во время пункции или беременности, не выдерживают никакой критики. Исследования все эти мифы опровергают.

Такой же миф есть относительно того, что циклы ЭКО способствуют возникновению рецидивов эндометриоза. Ни одно из исследований этого не подтвердило. Наоборот, малоэффективные способы борьбы с бесплодием (контролируемая индукция овуляции, инсеминации, ЭКО в ЕЦ, минимальные стимуляци) в достоверно большем проценте случаев давали рецидив.

При этом известно, что 10—40% эндометриом исчезает после беременности, 30% уменьшается после родов, и только около 15% растет.

Таким образом, алгоритм лечения пациенток с эндометриозом и бесплодием очень красочно представлен на этой схеме.

Поясню. Перед нами женщина с бесплодием и эндометриозом. Если одновременно с эндометриозом у женщины сниженный овариальный резерв, патология спермограммы у мужа или нарушение проходимости маточных труб – пациентка оправляется на ЭКО. Безо всяких яких.

Если этих отягощений нет – можем сделать операцию, побеременеть до полутора лет максимум; при ненаступлении беременности – планирование цикла ЭКО после контрацептивов или в супердлинном протоколе или с переносом эмбрионов в криоцикле. Это уже на усмотрение врача. И только БОЛЬ, БОЛЬШИЕ ЭНДОМЕТРИОМЫ, ГИДРОСАЛЬПИНКС могут обосновать необходимость операции при наличии сниженного овариального резерва, патологии спермы или обструкции маточных труб.

Список используемой литературы:

  1. Filippi F, Benaglia L, Paffoni A, Restelli L, Vercellini P, Somigliana E, Fedele L. Ovarian endometriomas and oocyte quality: insights from in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):988-93.e1 
  2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):591-8
  3. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):254-69
  4. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC.. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jul;32(7 Suppl 2):S1-32.
  5. Suneeta Senapati, Kurt Barnhart. Clin Obstet Gynecol. 2011 December ; 54(4): 720–726.
  6. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2015 Nov-Dec;21(6):809-25
  7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W; European Society of Human Reproduction and Embryology.. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12
  8. Rizk B, Turki R, Lotfy H, Ranganathan S, Zahed H, Freeman AR, Shilbayeh Z, Sassy M, Shalaby M, Malik R. Surgery for endometriosis-associated infertility: do we exaggerate the magnitude of effect? Facts Views Vis Obgyn. 2015;7(2):109-18. Review

Поделитесь этим:

Posted in Женское бесплодие, Лечение, Статьи and tagged , , , , , , , , , , , , , , , , , , .

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *