Старый друг лучше новых двух

Юлия Вознесенская

Юлия Вознесенская

Руководитель отделения репродукции перинатальной медицины at GEMC
Юлия Вознесенская

Старый друг лучше новых двух

Возникла идея поговорить о старом добром препарате, который каждая женщина хотя бы раз в жизни да принимала. Речь пойдет о фолиевой кислоте. Принимать то принимаем, а вот какую, в какой дозе, как долго  и, вообще, нужно ли  — вот на эти вопросы мы постараемся найти ответ.

Что мы знаем?

В мире около 4-5% детей рождается  с серьезными врожденными пороками. Чуть больше половины из них могут быть диагностированы во время беременности   с помощью ультразвукогого исследования или инвазивных методов диагностики. Около 2% нарушений диагностируется в момент рождения или в течение первого года жизни.

Известно, что прием фолиевой кислоты ДО зачатия и в течение ранних сроков беременности играет колоссальную роль в предотвращении развития дефектов нервной трубки (ДНТ) и других, фолат-чувствительных врожденных аномалий: пороки сердечно-сосудистой,  мочеполовой систем, аномалий лицевой области и конечностей. ДО зачатия – означает в буквальном  смысле слова ДО того момента, как женщина узнает о беременности. Нервная трубка закладывается до 26-28 го дня после зачатия, это соответствует 3-4 неделям беременности, то есть тогда, когда мало кто из нас подозревает о наличии этой самой беременности.

В 1991 и 1992 годах было проведено два крупномасшатбных исследования, изучивших действие фолиевой кислоты для первичной и вторичной профилактики возникновения дефектов нервной трубки.

Основными выводами этих двух работ были  следующие: при первичной профилактики ДНТ прием 0.8 мг фолиевой кислоты в день  в период планирования беременности и в первые 6 недель полностью обнуляет вероятность возникновения этого порока, а при вторичной профилактики  прием 4 мг фолатов снижает риск ДНТ   с 3,5% до 1%.

Что же такого волшебного делает фолиевая кислота в нашем организме.  Не вдаваясь в биохимические подробности ее путь в теле человека можно описать следующим образом. Попадая в желудочно-кишечный тракт, фолиевая кислота превращается в тетрагидрофолат – cвою активную форму. А уже она принимает участие в синтезе аминокислот, эпинефринов, делении ДНК, синтезе РНК, улучшает абсорбцию железа. Она модифицирует метаболизм адреналина и серотонина, а значит оказывает влияние на нервную систему и настроение человека

Однако, все  начинается не с таблеток, а с определенной диеты, позволяющий поднять уровень фолатов в крови . К продуктам, содержащих большое количество фолиевой кислоты относятся: брокколи, шпинат, Брюссельская капуста, кукуруза, горох, чечевица, апельсины, зеленый горошек, фасоль, петрушка, авокадо, печень.

При этом надо помнить, что термическая обработка пищи приводит к потере почти 90% фолиевой кислоты, а употребление крепкого чая и употребление некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, альмагель, фосфалюгель) ускоряет выведение фолиевой кислоты из организма.

Фолиевая кислота  — водорастворимый витамин, поэтому, принимая его в дозе 400 мкг – 1 мг длительно,  ни создать его депо, ни передозировать невозможно. Длительный прием фолиевой кислоты в высоких дозах (5  мг в сутки) также не приводил к увеличению  рисков для матери и плода, но в этом направлении исследования еще не завершены.

Фолиевая кислота не защищает, но и не провоцирует риск рака молочной железы, о чем иногда пишут на форумах. Замечена, но не доказана протективная роль  фолиевой кислоты в отношении рака яичников.

Прием фолиевой кислоты достоверно снижает риск преэклампии, но,  к сожалению, не влияет на  риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, анемии третьего триместра.

Необходимо подчеркнуть, что повторный риск ДНТ зависит не только от истории пациентки, но также определяется и историей ее супруга. Поэтому если у мужа пациентки в семье была история  с ДНТ, сама пациентка остается в группе высокого риска.

Клинические признаки фолиевой кислоты очень размыты и неспецифичны, поэтому, при желании узнать свой фолатный статус, проще сдать кровь.

В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови колеблется, по данным авторов, использующих различные методы исследования, от 3 до 25 нг/мл, а в эритроцитах — от 100 до 425 нг/мл.

В некоторых странах действует государственная программа обогащения продуктов питания фолатами, однако даже в этом случае не так просто достичь необходимого уровня фолиевой кислоты, поэтому:

  1. Женщинам, придерживающимс диеты богатой фолатами, в дневной рацион необходимо добавлять препараты, содержащие фолиевую кислоту
  2. Все женщины репродуктивного возраста, в теории или на практики планирующие беременность должны принимать мультвитамины, содержащие фолиевую кислоту. Учитывая большое количество незапланированных беременностей, прием фолиевой кислоты должен рекомендоваться всеми врачами, которых посещает женщина в этот возрастной период.

 

Утвержденные факторы риска для низкого содержания фолатов в эритроцитах и повышенного риска ДНТ

 

Семейный анамнез
  • Наличие в семье у матери или отца родственника с ДНТ независимо от дальности родства
  • MTHFR генотип 677TT – гомозиготное носительство
  • 677CST – гетерозиготное носительство
Медицинские состояния
  • Синдром мальабсорбции
  • Болезнь Крона
  • Целиакия
  • СД 1 го и 2 го типа
  • Использование метформина, комбинированных оральных контрацептивов
Женские факторы
  • ИМТ более 30 кг/м2 или 80 кг веса
Образ жизни
  • Курение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Злоупотребеление большим количеством препаратов
  • Низкий социально-экономический статус
  • Низкокалорийные диеты (менее 1000 ккал/сут)

Влияние на плод

Прием мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту ассоциирован со сниженным риском рождения детей с такими заболеваниями: нейроблаcтома, лейкемия, опухоль Вильямса, низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли , эпиндимомы, аутизм.

Возможно, прием фолиевой кислоты ассоциирован  большим риском рождения двоен, однако окончательных доказательств на  сегодняшний день получено не было.

Есть данные о том, что длительный прием во время беременности фолиевой кислоты 5 мг в сутки связан с незначительно повышенным риском хрипов и респираторных инфекций у детей. Другие исследования не подтверждают связи между приемом  фолиевой кислоты и атопическими состояниями у детей.

Практические рекомендации

  • У пациенток с ИМТ более 24 кг/м2 связь между приемом фолиевой кислоты и снижении риска ДНТ слабее, чем у пациенток  с нормальным весом
  • Пациенткам  группы низкого риска (вы не нашли себя в табличке) рекомендуется диета, богатая фолатами, фолиевая кислота 0,4 мкг в сутки 2-3 месяца до планируемой беременности, в течение всей беременности и  в послеродовом периоде или на весь период кормления грудью.
  • Пациенткам группы повышенного риска (семейная или личная история фолатчувствительных аномалий, семейная история ДНТ, СД 1 и 2 типа, использование определенных препаратов, болезни ЖКТ, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции) перед назначением препаратов фолиевой кислоты следует померить концентрацию фолиевой кислоты в эритроцитах. При показателе ниже 906 нг/мл  назначается 1 мг фолатов в день, при более высоких цифрах – 0.4-0.6 мг в день. Препарат принимается за 3 месяца до зачатия и до 12 ти недель беременности. Во 2 – ом и 3-ем триместра , после родов и в течение всего периода грудного вскармливания фолиевая кислота принимается в дозе 0.4-0.6 мг в день.
  • Пациенткам группы высокого риска (персональная история ДНТ у пациентки и/или его супруга) назначается 4 мг фолиевой кислоты за 3 месяца до  планирования беременности и в течение 12 ти недель беременности. Далее, до окончания грудного вскармливания пациентка получает 0.4-1 мг фолиевой кислоты.
  • Женщинам, попавшим в группу высокого риска, предлагается применение одной таблетки мультивитамина, содержащего 400-1000 мкг фолиевой кислоты, а «добирать» требуемую дозу (5 мг в сутки) необходимо за счет препаратов чистой фолиевой кислоты.

При приеме фолиевой кислоты в дозе, более чем 0,6 мг в день  в течении 6-8 месяцев и не наступлении беременности, следует снизить дозу до профилактической 0,4  мг в день.

Если беременность не наступила в следующие 6 месяцев вам следует обратиться на консультацию к репродуктологу и заодно  померить свой фолатный статус.

Поделитесь статьей:

Posted in Женское здоровье, Репродукция, Статьи and tagged , .

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *