Эндометриоз и зачатие: мифы и реалии практики

Эндометриоз

Генитальный эндометриоз — весьма распространенное заболевание, встречающееся у 10% женщин репродуктивного возраста и у 50% пациенток с бесплодием. При этом следует отметить, что точный диагноз эндометриоза представляет сложности, нередко это гипердиагностика. Эндометриоз, без сомнения, влияет на способность к зачатию и на результативность программ вспомогательной репродукции, однако, отчетливые механизмы этого влияния неясны и носят недоказательный характер.

Поскольку одним из основных симптомов эндометриоза является бесплодие, гинекологи часто предполагают наличие генитального эндометриоза у пациенток с затруднениями в зачатии, более того, расценивают эту патологию как основную причину бесплодия. Однако, в целом ряде случаев это не так, а врач и пациентка оказываются на пути неэффективного лечения. Посмотрим на некоторые практические аспекты проблемы и постараемся сделать полезные для себя выводы.

Итак, нередко можно услышать такую точку зрения (миф первый): эндометриоз мешает зачать независимо от степени его распространения. Из этого следует, что любая вспомогательная репродукция будет неэффективна, пока не реализованы все возможные способы лечения эндометриоза. Между тем, малые и бессимптомные формы заболевания редко являются изолированными причинами бесплодия и не влияют на успех ВРТ, а попытки их лечения обуславливают потерю времени и репродуктивного возраста.

Если вопрос о зачатии неактуален, пациентки с симптомами эндометриоза попадают к гинекологам, и они начинают лечение. Как известно, для этого используются хирургические вмешательства в сочетании (или изолированно) с гормонотерапией. И то, и другое весьма критично для последующей возможности зачатия и деторождения. При возникающих рецидивах заболевания эти методы лечения повторяются, иногда в большем объеме. К помощи специалиста по лечению бесплодия и вспомогательной репродукции (репродуктолога) прибегают, как правило, в тех ситуациях, когда вопрос о зачатии становится актуальным и(или) проведенное лечение эндометриоза не дало желаемой беременности. Вот мы и пришли ко второму печальному мифу: эндометриоз прежде должны лечить все, кроме репродуктолога. А ведь современная репродуктология основана на щадящих для репродуктивной системы протоколах и обладает возможностями сохранения фертильности путем замораживания ооцитов и яичниковой ткани перед хирургическими вмешательствами, массивной гормонотерапией, противоопухолевым лечением и т.д. Пациентки с эндометриозом должны быть консультированы репродуктологом в максимально ранние сроки после установления диагноза, независимо от актуальности вопроса зачатия, тогда  в дальнейшем у них будет больше шансов реализовать деторождение.

Миф третий и не последний, к сожалению: ЭКО способствует прогрессированию эндометриоза.

эндометриоз

Такая точка зрения, действительно, существовала, однако, в проведенных контролируемых рандомизированных исследованиях последних лет она доказательно не подтверждена. В течение многих лет так называемые длинные и супердлинные протоколы ЭКО считались идеальными для пациенток с эндометриозом за счет длительного применения агонистов ГнРГ. В нынешних условиях широкого применения коротких и низко дозированных протоколов, антагонистов ГнРГ у пациенток с эндометриозом удается получать ооциты и эмбрионы высокого качества, не используя глубокую депрессию гипофиза и не достигая выраженной гиперстимуляции яичников, сопровождающейся высокими уровнями эстрадиола и критичной для прогрессирования эстрогензависимых заболеваний (эндометриоз, миома, гиперпластические процессы эндометрия и т.д.).

Неоднозначным также является утверждение необходимости лечения эндометриоза агонистами ГнРГ в течение 3 — 6 месяцев. Особыми группами риска в этой ситуации являются пациентки среднего и старшего репродуктивного возраста (после 30 лет) и перенесшие хирургические вмешательства на яичниках, особенно повторные. Результатами такого лечения часто являются преждевременная и патологическая менопауза, невозможность получения собственных яйцеклеток, психосоматические расстройства, распад семьи и нарушения социальной адаптации пациенток. Достижение беременности методами вспомогательной репродукции становится возможным только с помощью донорских и суррогатных программ.

Миф следующий и очень опасный: хирургическое вмешательство, как метод лечения эндометриоза, всегда должно предшествовать вспомогательной репродукции. Попутно и справедливости ради следует сказать, что такая же «радикальная» точка зрения присутствует и при лечении другого эстрогензависимого заболевания — миомы матки. Проблема при эндометриозе заключается в операциях на яичниках, приводящих к уменьшению их объема и запаса фолликулов, способных дать яйцеклетки. В ситуациях, когда диагноз наружного эндометриоза был поставлен ошибочно, яичники часто страдают понапрасну от невосполнимой потери ткани с фолликулами.

Особое место в этой проблеме занимают эндометриоидные кисты яичников, консервативное лечение которых малоперспективно. После хирургических вмешательств рецидивы эндометриом нередко становятся поводом для повторной операции. Итог — истощение яичников и «закрытые двери» для вспомогательной репродукции. В настоящее время применение дозированной стимуляции суперовуляции с целью получения ооцитов при эндометриомах небольших размеров (до 3-4 см) считается безопасным и вполне результативным. Любой объем вспомогательной репродукции также допустим при малых и бессимптомных формах эндометриоза, без предварительной хирургической подготовки.

Эффект нетрадиционных методов лечения эндометриоза также довольно часто преувеличивается. Однозначным на сегодняшний день является отсутствие доказательных данных об увеличении вероятности самостоятельного зачатия и успеха программ вспомогательной репродукции после применения немедикаментозного и нехирургического лечения эндометриоза. В репродуктологической практике мы чаще всего имеем дело с потерей эффективного репродуктивного возраста на фоне многолетних попыток лечения эндометриоза, как традиционного, так и не очень.

Весьма распространенным мифом с отдаленными последствиями является полное и безвозвратное излечение эндометриоза на фоне беременности. При разнообразных упоминаниях об этом врачами и пациентами, однако, умалчивается факт прогрессирования эстрогензависимых заболеваний (миома, эндометриоз) на фоне 1 триместра беременности, наблюдающегося при систематическом наблюдении таких пациенток. Безусловно, дальнейшее развитие беременности и превалирование прогестерона благоприятно сказывается на этих заболеваниях, но полная излеченность достигается редко и патология начинает прогрессировать с возвращением менструального цикла. Следовательно, такие пациентки могут иметь проблемы с повторным зачатием, сходные по причинам с таковыми перед наступлением беременности.

Важно, чтобы пациентка с установленным диагнозом эндометриоза была грамотно проконсультирована и проинформирована о возможностях современного лечения и сохранения фертильности прежде, чем начато какое-либо активное лечебное воздействие. Ей необходимо знать о возможных побочных эффектах и последствиях лечения, в том числе и необратимых, чтобы принять взвешенное решение.

Поделитесь статьей:

Posted in Женское бесплодие, Женское здоровье, Заблуждения в медицине и окрест нее, Мифы об ЭКО and tagged , .

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *